Nombres y Apellidos


Cédula de Identidad o Pasaporte


Apodo


Sexo
MasculinoFemenino

Estado Civil
Soltero/aCasado/aUnión LibreDivorciado/aViudo/a

Nacionalidad


Fecha de Nacimiento


Lugar de Nacimiento


Dirección


Ciudad

Teléfono Residencial


Teléfono Trabajo

Móvil


Extensión

Lugar de Trabajo


Profesión u Ocupación

Nombre y Apellido


Identificación


Relación

Teléfonos


Observaciones


¿Quién lo recomendó?

Acepto las condiciones.

De ser admitido, autorizo a la administración de la Cooperativa Agropecuaria y de Servicios Múltiples de los Productores de Café, COOPPACA, a descontar la suma de RD$1,000.00 como cuota de admisión.

DECLARACIÓN JURADA: El(los) firmante(s) declara(n) que ha(n) proporcionado información veraz y autoriza(n) las revisiones necesarias sobre su historial crediticio y judicial. Declara(n) bajo juramento que los fondos manejados provienen de operaciones legales conforme a la Ley No. 72-02 Contra el Lavado de Activos y su reglamento.